Фантомные боли

Тот, кто не сталкивался с этим, верит с трудом: у многих людей, лишившихся той или иной конечности, эта часть тела продолжает болеть.

Фантомная боль угнетает не столько своей интенсивностью, сколько невозможностью с ней что?либо поделать. Реальную ногу, которая болит, можно размять, помассировать, намазать разогревающей мазью, а что делать с болью в несуществующем органе?

Чаще всего фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развившейся после ампутации любой части тела. К примеру, в научной литературе описаны фантомные боли не только после мастэктомии (удаления молочной железы), но даже после удаления зубов.

Нереальные ощущения

Даже в наши, в общем?то «мирные» дни можно встретить человека, у которого нет руки или ноги. И это не только и не столько военные, воевавшие в горячих точках. Чаще всего это люди, попавшие в автокатастрофу или ставшие жертвами каких?то иных несчастных случаев.

В весьма немалом числе случаев после ампутации они все еще чувствуют свою конечность, и этот феномен специалисты называют безболезненным фантомом.

Такие люди пытаются по привычке ухватиться за что?то рукой, которой уже нет, или встают на ногу, которую ампутировали. Им все время кажется, что их конечности по?прежнему на своем месте, и они их ощущают. В норме постепенно это ощущение (а оно может длиться от нескольких недель до нескольких лет после ампутации) стихает, ослабевает, а потом и вовсе исчезает. Однако так случается не всегда.

Хроническое отсутствие

Если же болезненные ощущения в несуществующей конечности (или другой части тела) возвращаются регулярно, тогда врачи говорят о хроническом фантомном болевом синдроме.



Такие фантомные боли могут быть жгучими, палящими или даже похожими на удары током. У некоторых ампутантов такие боли возникают достаточно редко, в то время как у других — по несколько раз в день. Порой боли становятся просто невыносимыми. Более того, если у такого человека боли оказываются продолжительными, то они могут еще переходить и на другие здоровые конечности. При этом такие боли могут сопровождаться внутренними импульсами, болезненными спазмами при естественном опорожнении кишечника или при мочеиспускании. Весьма нередко фантомные боли могут усиливаться от различного рода стрессов и переживаний.

Ошибка
В чем причина фантомных болей? Они до конца не изучены, но единственно, что можно с уверенностью сказать, — она кроется в мозге. Есть область мозга, отвечающая за образ тела. Мозг помнит тело, которым «заведует», и отказывается менять этот образ даже после удаления одной из конечностей. Боль, как известно, — двунаправленный сигнал: он может идти как от конечности к мозгу, так и от мозга к конечности. В случае фантомных болей мозг продолжает посылать болевые сигналы в несуществующую конечность. Задача ученых — выяснить, как «отучить» мозг от таких ошибок.

Как ни странно, хирургия

Как лечат то, что не существует? На начальном этапе изучения фантомных болей врачи склонялись к радикальным методам: хирургическому удалению невром (послеоперационных опухолей из нервной ткани) и перерезке чувствительных корешков в спинном мозге. Нет нервов для передачи информации от мозга к конечности — нет проблем! Однако такая стратегия показала собственную неэффективность. На сегодняшний день хирургическое лечение фантомных болей признано малоэффективным.

Небольшое облегчение приносит и практикуемая в наши дни электростимуляция мышц.

Самое простое лечение

Один из вариантов лечения фантомных болей предложил индийский ученый Вилейанур Рамачандран. Он изготовил ящик, разделенный надвое зеркалом. Верх ящика остается открытым, а с торца есть прорези, в которые человек может просунуть руки. Соответственно, человек с одной ампутированной рукой в одну из прорезей просовывает руку, а в другую — культю. Упражнение заключается в следующем: человек двигает здоровой рукой и видит ее отражение в зеркале, которое мозг ассоциирует с отсутствующей рукой. И, как ни странно, боль отступает! Пациенты Рамачандрана с удивлением констатировали, что, глядя на отражение здоровой руки, ощущали движение в отсутствующей. Таким образом они могли «размять» фантом и добиться того, что боль уходила.

Что помогает?

Мы помним, что фантомные боли — это результат неправильной работы мозга. Как заставить его работать правильно? Все болезни с удовольствием развиваются на фоне стресса, который перегружает мозг, а фантомные боли особо активизируются на фоне депрессии. Поэтому и неврологи, и психологи при лечении фантомных болей в первую очередь настаивают на нормализации эмоционального фона.

Если культя хорошо зафиксирована, то человек чувствует себя намного лучше и даже лучше спит в, казалось бы, неудобном положении. Для такой фиксации наиболее хорошо использовать восьмиобразную повязку из эластичного бинта.

Неплохо может облегчать боль массаж культи. Однако он должен быть осторожным, несильным, щадящим. И при его применении по два раза в день облегчение может наступать достаточно быстро. С помощью массажиста сам больной или его родственники могут освоить основные приемы лечебного массажа и применять этот навык по необходимости.

Способствует снятию болевых ощущений и специальная техника позитивной релаксации. Человек, страдающий фантомными болями, должен, приняв максимально удобную для себя позу покоя, выровняв и успокоив дыхание и закрыв глаза, представить себе какое?то любимое занятие, которым он занимался до потери конечности. К примеру, если у человека ампутирована часть ноги, он может представить, как он едет на велосипеде, крутя педали обеими ногами. Или же представить, что он сидит на берегу озера и болтает ногами. Если человек потерял руку, то ему лучше всего вообразить, что он плывет или играет в мяч, отчетливо представляя, как при этом двигается и ампутированная рука.

Реальные лекарства против нереальной боли

В случаях, когда психологические мероприятия не помогают, врачи могут назначить физиотерапию, которая дает неплохие результаты. Кроме того, при фантомных болях специалисты все?таки бывают вынуждены рекомендовать медикаменты. При ненавязчивой и нерегулярной боли могут помочь обезболивающие препараты, такие как ибупрофен или аспирин. Нередко способствуют как минимум ослаблению фантомных болей антидепрессанты. В последнее время имеются некоторые сведения о положительном эффекте кальцитонина (200 МЕ в/в, струйно), но его применяют только при условии, если длительность фантомного болевого синдрома достаточно коротка. Достичь некоторого улучшения можно также с помощью специального мышечного релаксанта (типа баклофена) и антиконвульсанта типа тегретола.
Однако принимать препараты такого типа надо исключительно под контролем врача и, по возможности, непродолжительными курсами. Помните: фантомная боль — это ошибка мозга, и путать его еще больше лекарственными препаратами не всегда полезно. Однако и терпеть боль до бесконечности нельзя. Необходимо найти золотую середину в лечении, которая позволит максимально быстро вернуться к активной жизни.

В сериале "Доктор Хаус" в серии «Тиран» есть необычайно яркая сцена - Хаус излечивает соседа от практически неизлечимой болезни — фантомной боли — недуга, которым страдают 80-90 процентов людей с ампутированными конечностями.


Эта сцена поразила не только потому, что была одновременно страшной и радостной, но и потому, что за этим чудом стоит совершенно реальная практика — экспериментальная, все еще не до конца осмысленная, но все же достаточно эффективная.

Так как на русском языке почти нет вразумительных статей на эту тему, я составила для вас небольшой дайджест, в основном, по материалам статьи в «Нью-Йоркере». Я вполне уверена, что именно она послужила источником для истории с соседом — статья вышла весной, журнал этот очень известный и читаемый, так что связь для меня очевидна.

Вилаямур Рамачандран, врач индийского происхождения, в настоящее время работает в одном из Калифорнийских университетов. Он исследует множество феноменов, в том числе фантомные боли, апотемнофилию (довольно редкое нарушение, при котором больные испытывают неудержимое желание ампутировать себе руку или ногу), последствия инсульта, и прочее. Так как нас интересуют фантомные боли, то я расскажу вам именно о них.

О фантомной боли (то есть ощущении боли, напряжения в ампутированной конечности) писали уже давно. Как правило, больные жалуются на страшное напряжение, которое невозможно разрядить — например, ощущение, будто кулак сжат настолько, что ногти впиваются в ладонь. Для некоторых эти боли настолько нестерпимы, что люди совершают самоубийства. Вот уже около ста лет врачи считали, что причиной фантомной боли являются воспаленные нервные окончания (невромы), оставшиеся в обрубке руки или ноги. Некоторые паценты решались на повторные ампутации, все более и более укорачивая поврежденную конечность. Когда это не помогало, они пытались блокировать нервы в позвоночнике и даже нейтрализовать сегменты таламуса (основание мозга, которое обрабатывает болевые сигналы). Ничего не помогало.

Рамадчаран утверждает, что фантомные ощущения порождаются во взаимодействии чувствительных и двигательных участков коры головного мозга, а также «карты тела», которая расположена в правой секции коры, прямо над правым ухом. Одной из главных задач этой секции является формирование цельного образа тела, полученного от прикосновений («Я прикасаюсь к чашке пальцами»), визуальных сигналов («Я вижу, как моя рука трогает чашку») и сигналов, исходящих от мускулов, связок и мышц («Я чувствую, как моя рука тянется к чашке»). Несмотря на то, что люди с с ампутированными конечностями не получают этих сигналов, Рамадчаран полагает, что воспоминания о них сохраняются в и мозгу, и в нервной системе. В процессе изучения историй болезни людей, страдающих фантомными болями, он заметил, что многим до ампутации соответствующая часть тела была обездвижена (болезнью, гипсом, перевязкой). В результате, образуется замкнутый круг — в ответ на непрерывные импульсы, которые исходят от мозга к конечности, тело получает визуальное и тактильное доказательство того, что рука или нога не может двигаться. После ампутации, у пациента в мозгу формируется новая «карта тела», в которой «прописано» чувство паралича или боли в уже ампутированной конечности. По словам Рамачандрана, все что нужно сделать — это «обмануть» мозг, продемонстрировав ему, что рука или нога все еще на месте и ею можно пошевелить.

Его первым пациентом был молодой человек, попавший когда-то в аварию, в результате чего его левая рука была парализована. В течение года он ходил с перевязью, а потом согласился на ампутацию. С тех пор, его не покидало ощущение, будто рука затекла, в неудобной позиции. Рамачандран установил обычное зеркало, так, чтобы оно располагалось вертикально и перпендикулярно по отношению к телу молодого человека. Он попросил поместить здоровую руку по одну сторону зеркала, а обрубок — по другую. Пациент посмотрел на отражение своей здоровой руки — так, что у него создалась иллюзия, будто бы эта рука — на самом деле продолжение его ампутированной конечности. Затем Рамачандран попросил человека подвигать руками синхронно — вверх-вниз, не спуская глаз с зеркала. «О, Боже! - воскликнул пациент, - О, Боже, доктор, этого не может быть!» Впервые за десять лет, пациент почувствовал, что его фантомная рука «двигается» и боль, наконец, отступила. После этого пациент в течение месяца подвергался зеркальной терапии по 10 минут в день и постепенно его фантомная рука исчезла, а вместе с ней исчезла и фантомная боль. «Впервые, - писал впоследствии Рамачандран, - мы можем говорить об успешной ампутации фантомной конечности».

Рамачандран провел эксперимент еще на восьми пациентах и у всех, кроме одного, разжимались кулаки, расправлялись мышцы на фантомных руках. Впоследствии этот эксперимент был повторен независимой группой исследователей в Англии, так как техника «зеркальной терапии» вызывала скептицизм и неприятие врачей. Из 18 человек, страдающих фантомными болями, шестеро подверглись зеркальной терапии, а остальные — другим методам (закрытое зеркало и визуализация). В результате, в контрольной группе только троим пациентам стало несколько лучше, в то время как у всех прочих боль усилилась. У шести пациентов, прошедших зеркальную терапию, боль пропала насовсем.

Теперь вернемся к «Хаусу». По словам ветерана, он страдает фантомными болями уже много лет — причем, как и реальные пациентов, его мучает чувство сжатого до судороги кулака. Хаус, как и положено, действует радикально — нападает на него, связывает, и заставляет засунуть руки в какой-то ящик.

Это тот самый «зеркальный ящик», который придумал Рамачандран, он широко используется в зеркальной терапии. Ветеран просовывает руки, видит на месте своего обрубка целую руку. «А теперь — отпусти, разожми кулак» - говорит Хаус.

И боль, напряжение, мучившее человека много лет, уходит. Согласно исследованиям, эффект зеркальной терапии может быть немедленным; однако, рекомендуется повторять эти сеансы несколько раз, чтоб боль исчезла совсем. Сам Рамачандран говорит, что в его практике треть пациентов полностью избавилась от боли. Однако, он предупреждает, что если ампутация произошла десять и более лет назад, терапия может и не сработать.

И еще, мое мнение - я не думаю, что столь быстрое облегчение возможно, когда человек так напуган и шокирован, как подневольный пациент Хауса.